Yemek borusunun varisli damarları: nedenleri, belirtileri ve tedavi yöntemleri

Damarların ve büyük kan damarlarının hastalıklarına, fiziksel durumlarında, kan dolaşım sürecinin kalitesini olumsuz yönde etkileyen önemli değişiklikler eşlik eder. Sindirim ve vücuttaki kan akışının kalitesinin bozulması nedeniyle hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltabilen yemek borusunun varisleri, dikkatli bir tutum ve zamanında tedaviye başlanmasını gerektirir. Bu patolojiye, sindirim organlarının ikincil lezyonlarının eklenmesi eşlik edebilir veya bağımsız olarak ortaya çıkabilir ve ilerleyebilir.

Bununla birlikte, herhangi bir görünümde, yemek borusunun genişlemiş damarları ve daha sonra ortaya çıkan varisli damarlara, söz konusu lezyonu gelişimin ilk aşamasında tanımlamayı ve zamanında terapötik bir etki başlatmayı mümkün kılan hoş olmayan semptomlar eşlik eder, komplikasyonların gelişmesini önlemek. Tıbbi istatistikler, özofagus damarlarının bu patolojisinin ağırlıklı olarak erkek popülasyonunda meydana geldiğini (kadınlar yemek borusunun varisli damarlarından erkeklerden iki kat daha az etkilenirken), hastalığın ilk belirtilerinin kaydedilebildiği ortalama yaş olduğunu not eder. 50-55 yıl.

Hastalığın başlangıcının nedenleri

Yemek borusunun varisli damarlarının ortaya çıkmasına neden olan nedenler, hastalığın tezahürüne, hastanın vücudunun genel durumuna bağlı olarak farklı olabilir, her durumda nedenler grubu değişebilir. Ancak her halükarda sindirim organlarının damarlarında meydana gelen varisler, damarların genel durumundaki bir değişikliğin sonucudur. Bu tür bir lokalizasyonun varisli damarlarının tezahürünün nedeni, venöz dolaşımda, çoğunlukla karaciğer sirozunun özelliği olan aşırı yüksek tansiyondur.

Ve böyle bir genişlemenin sonucu, tehlikesi semptomların yokluğunda yatan ve bir uyarı olarak kabul edilebilecek büyük kanama olabilir: özofagus varislerinde kanama genellikle boldur ve genel durum için gerçek bir tehlikeyi temsil eder. hasta. Bu nedenle, yemek borusu damarlarının bu patolojisinin tezahürü hakkında bilgi ve hastalığı önlemeye yönelik önlemler, onu daha erken teşhis etmeyi ve yeterli bir terapötik etki başlatmayı mümkün kılacaktır.

Ayrıca, sindirim organlarının damarlarındaki bu patolojik değişikliğin nedenleri hastanın aşağıdaki durumları olabilir:

• portal vende gözlenen tıkanıklık;
• portal tromboz;
• malign guatr gelişimi;
• özofagus anjiyomu.

Ayrıca söz konusu lezyonun oluşumu Randu-Osler hastalığına eşlik eden semptomlar ve vasküler patolojilerden kaynaklanabilir. Tüm bu hastalıklara ve koşullara, başlangıçta damarların genel durumunu ve yemek borusu ve mide dokularının büyük arterlerini etkileyen dolaşım sistemi ve sindirim organlarındaki olumsuz değişiklikler eşlik eder. Karaciğer, dalak, safra kesesi gibi iç organların dolaşım sistemindeki değişiklikler yemek borusunda varis değişikliklerinin gelişmesine neden olabilir.

Hastanın semptomları

Yemek borusunda bulunan varis gibi bir durumun ana belirtisi kanamadır. Bu belirti, sözde "tam sağlık" arka planına karşı uyarı belirtilerinin yokluğunda not edilebilir. Yaklaşmakta olan bir kanama belirtisi, boğazda hafif bir gıdıklama, yutulduğunda karakteristik bir kan tadı (tuzlu-ekşi) olarak kabul edilebilir. Varisli damarların gelişimi sırasında kanama sırasında oluşan kan genellikle parlak kırmızı olarak telaffuz edilir, kahve telvesine benzeyebilir. Genellikle uzun süreli ve bol olan bu tür kanamaların sonucu baş dönmesi, zayıflık hissi, bilinç kaybıdır.

Varisli damarların alevlenmesinin nedenleri, iç organların ve bir bütün olarak dolaşım sisteminin çeşitli lezyonları olabileceğinden, bu organların işleyişinin genel kalitesi, büyük ölçüde hem varis geliştirme olasılığı hem de semptomlar tarafından belirlenir. bu lezyona eşlik edebilir.

Sindirim organlarında düşünülen patolojik değişikliğin bir belirtisi, hastalığın ilk belirtilerinin asemptomatik seyri sırasında gelişen kanama olarak kabul edilebilir. Bu tür kanamalar, hem hastanın dikkatini hemen çekmeyen önemsiz, hem de ölüm riski yüksek olan bol miktarda olabilir. Yemek borusu ve mide dokularında görülen varisli damarlar, çoğunlukla, zamanında tespit ve tedaviye izin veren önemli değişikliklerin olmaması ile karakterize edilir. Bununla birlikte, bu hastalık en ürkütücü olanlardan biridir: bol miktarda kan ile karakterize beklenmedik kanama ile hasta için yüksek bir ölüm olasılığı vardır. Tıbbi istatistiklere göre, sindirim organlarında varisli damarların tezahürü ve alevlenmesinin beş vakasından dördü hastanın ölümüdür.

Yemek borusunun varis çeşitleri ve dereceleri

Bugün, uzmanlar, özofagus varislerinin birkaç derece gelişimini ayırt eder, her biri kendi gelişim özelliklerine sahiptir, belirtiler listesinde farklılık gösterir ve belirli bir terapötik etki gerektirir, bu da patolojinin daha da kötüleşmesini önlemeyi mümkün kılar. Modern teşhis yöntemleri sayesinde hastalığın varlığını, evresini ve gelişim derecesini belirlemek mümkün hale geliyor.

Mide damarlarının ve varisli damarların aşağıdaki genişleme dereceleri vardır:

• vücudun damarlarının lümeninde hafif bir değişikliğin olduğu birinci derece. Sınıf 1'in özelliği olan yemek borusunun varisli damarları, nadiren kesin ve belirgin semptomlara sahip olduğundan hasta tarafından fark edilmeyebilir. Yemek borusu damarlarının lümeni ortalama 5 mm'dir ve bu sağlıklı durumlarından pek de farklı değildir. Bununla birlikte, bu boyutta bile, daha az elastik hale gelirler, çünkü lümenlerindeki küçük değişiklikler bile, kan hareketinin yoğunluğunda bir miktar azalmaya neden olur ve etkilenen organdaki kan dolaşımının genel kalitesi bozulur. 1. derece yemek borusunun varisli damarları bu organın rutin muayenesi sırasında tespit edilebilir;
• ikinci derece, hastalıklı organdaki damarların lümeninde 10 mm'ye kadar bir artış ile karakterize edilir, damarlardan kan akış hızı yavaş yavaş azalır, bu da damarların durumunu olumsuz etkiler: elastikiyetlerini kaybetmeye devam ederler, duvarlar yavaş yavaş incelir, bu da yırtılma olasılığının yüksek olması nedeniyle kanamaya neden olabilir;
• patolojinin alevlenmesinin üçüncü aşamasında, yemek borusu ve midedeki damarların lümeninin 10 mm'den fazla genişlemesi var, genişlemeleri nedeniyle damarlar birbirine yakın yerleştirilmiş ve hatta hafif travma kanamaya neden olabilir. Genellikle, hastalığın gelişiminin üçüncü aşamasında, hastanın ölümüne neden olan ağır kanamanın not edildiği, sindirim organlarının dokularında varisli damarlardan muzdarip hasta bir kişinin hayatı için gerçek bir tehlikedir. .

Yemek borusunun varisli damarlarının yukarıdaki sınıflandırması, bu organın damarlarının mevcut lezyonunu belirli bir dereceye kadar sınıflandırmamıza ve hastanın durumu üzerinde olumlu bir etkisi olan tedaviye başlamamıza izin verir. Özofagus varislerinin tedavisi, hastanın genel durumunun çalışmaları ve analizi temelinde, organizmasının özelliklerini dikkate alarak hem maruz kalma şemasını hem de maruz kalma varyantını seçen bir doktor tarafından seçilmelidir.

Midenin varisli damarları

Durumlarındaki olumsuz bir değişiklik nedeniyle damarların genişlemesi midede de görülebilir. Bu durumda, özofagus varislerinde olduğu gibi, damar duvarlarının elastikiyet derecesinde kademeli bir azalma olur, önemli bir kanama olasılığı ortaya çıkar. Modern tanı yöntemleri, söz konusu patolojiyi zamanında tespit etmeyi ve tedavisine başlamayı mümkün kılar.

Mide dokularında lokalize olan varisli damarları iyileştirme yöntemleri farklıdır, ancak hepsi bu durumun kök nedenini ortadan kaldırmayı amaçlar. Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Ulusal Kimya Merkezi, hem yemek borusu hem de midenin varisli damarlarının nedenleri ve tedavi yöntemleri hakkında bu tür veriler sağlar:

• gastroenterolojide önde gelen uzmanların kitabında açıklanan yönteme göre yemek borusu ve midede varisli damarların belirtilerinin tedavisi, sindirim organının tanımlanmış hastalığının farklılaşması ve bu teknik ve bu tür belirtilerin ayrıntılı bir açıklaması ameliyat edilen yemek borusunun patolojileri olarak nadir lezyonlar, sindirim organlarının teşhis edilmesi zor hastalıkları, hem terapistler hem de dar uzmanlar-gastroenterologlar için terapötik etkilerin bir şemasını hazırlamak için en fazla miktarda gerekli bilgiyi verir;
• Gastroenteroloji ve yemek borusu hastalıkları alanında en önde gelen uzmanlardan biri olan ve dokularındaki damarlara verilen hasarın eşlik ettiği Zdenek Marzhatka, yazılarında hastalığı teşhis etmek için çeşitli yöntemleri, dokuların endoskopi türlerini ayrıntılı olarak açıklamaktadır. mide ve yemek borusu.

Bugün, mevcut patolojinin daha da kötüleşmesini önlemek için, etkilenen sindirim organlarının dokularının durumunun daha ayrıntılı bir şekilde incelenmesini amaçlayan giderek daha modern teşhis yöntemleri kullanılmaktadır.

Hastalığın teşhisi

Sindirim organlarında (yemek borusu ve mide) ortaya çıkan varisli damarları teşhis etme yöntemleri ve seçenekleri, aşağıdaki manipülasyonları ve teşhis prosedürlerini içerir:

1. Kanamanın nedenini belirlemenizi sağlayan fibroözofagoskopi. Ayrıca, bu yöntem, yemek borusu damarlarının duvarlarının durumu, kanama oluşumu için mekanik nedenlerin varlığını belirlemenizi sağlar.
2. Kontrast kullanırken daha bilgilendirici olan yemek borusu duvarlarının röntgeni.

Söz konusu hastalığı teşhis etmek için her iki seçenek de kanamanın nedenini tespit etme, damar duvarlarının durumunu belirleme ve mevcut anevrizmaların yırtılma olasılığını belirleme yeteneğine sahiptir. Her iki tanı seçeneğinin kullanılması, maksimum doğrulukla, yalnızca yemek borusu ve mide damarlarının ve damarlarının patolojisini tespit etmeyi değil, aynı zamanda patoloji hakkında mevcut en büyük miktarda bilgiyi elde etmeyi mümkün kılar.

Olası Komplikasyonlar

Yemek borusu ve mide dokularında meydana gelen varisli damarlar kanama olasılığı nedeniyle özellikle tehlikeli olduğundan, bu patolojinin olası komplikasyonları dikkate alınmalıdır. Sindirim organlarında önemli hasar, karaciğer sirozunun şiddetlenmesi, damarların bu patolojisinin en tehlikeli sonuçlarıdır.

Tedavi yöntemleri

Özofagus ve mide damarlarının hasar görmesi durumunda kanama riskini ortadan kaldırmak için terapötik etki, patolojik sürecin aşamasını, hastanın genel sağlığını, vücudunun devam eden terapötik etkiye duyarlılığını dikkate almalıdır. Modern tıp, yemek borusunun damarlarını etkileme yöntemlerini sürekli olarak geliştiriyor ve bu da söz konusu patolojinin en belirgin tezahürlerini hızla ortadan kaldırmayı mümkün kılıyor.

Bugün, geleneksel, cerrahi ve tıbbi bir maruz kalma yönteminden oluşan yemek borusu ve mide damarlarının kabul edilen patolojisinin tedavisinde entegre bir yaklaşım kullanılmaktadır. Her yöntemin kendine has özellikleri vardır, belirli endikasyonlar için kullanılabilir ve bir doktor tarafından reçete edilir. Tedavinin seyri, gerekirse gerekli ayarlamaları zamanında yapacak ve olası komplikasyon risklerini önleyecek olan ilgili doktor tarafından tüm aşamalarda izlenmelidir.

geleneksel yöntem

Öncelikle özofagus varisleri için geleneksel tedavi seçeneği kullanılırken ölümcül olabilen kanama durdurulur. Bu aynı zamanda, hasarlı dokuların daha hızlı yenilenmesini sağlayacak ve özofagus damarında yaralanma bölgesinde gerekli yarayı yaratacak ek terapötik etki yöntemlerine de izin verecektir.

Hipovolemiyi telafi etmek ve hemorajik şok oluşumunu önlemek için, hastanın vücuduna önemli bir (doktor tarafından hesaplanan) K vitamini dozu ve ayrıca donmuş plazma infüzyonları (1-2 doz, intravenöz transfüzyon yapılır) verilir. .

muhafazakar yöntem

Hastanın hayatı için gerçek bir tehlike haline gelen şiddetli kanamalarda, kanamayı hızlı bir şekilde durdurmak için bir lastik balon kullanılabilir. Bir sonda yardımıyla, kanın hareketini durduran kanama damarına bastırılır. Örneğin, böyle bir cihazın probu - Sengstaken-Blackmore probu, sindirim organlarında, özellikle yemek borusunda varisli damarların gelişimi sırasında kanamayı ortadan kaldırmada popülerdir. Özofagus varislerinin kanama ve kanamalı mide ülserlerinin tedavisinde yaygın olarak kullanılan bu tür probların oluklu çeşitleri de kullanılmaktadır.

Sondanın damarın yırtılma bölgesinin altına yerleştirilmesiyle, yemek borusu 40 ° C sıcaklıkta sıcak suyla yıkanabilir - bu önlem genellikle aktif kanamayı durdurur ve hastanın durumunu stabilize eder. Bununla birlikte, tekrarlayan kanamalarda ve yüksek yoğunluklarında, probların kullanımına paralel olarak, kanın durdurulmasına da katkıda bulunan maddelerin intravenöz ve intramüsküler olarak uygulanması tavsiye edilir. Kalsiyum klorür 10-20 ml intravenöz olarak uygulanır. Eylemi kan basıncını arttırmayı amaçlayan ilaçların tanıtımı için kullanmayın.

Endoskop ile tedavi

Özofagus damarlarının bu hastalığı en sık endoskopik muayene sırasında teşhis edildiğinden, lezyonun en karakteristik belirtilerini (kanamanın ortadan kaldırılması) ortadan kaldırmak için endoskopik hemostaz reçete edilebilir. Bu yöntem, özofagustaki damarların etkilenen bölgelerinin dikilmesini içerir ve tedavinin daha belirgin pozitif dinamikleri nedeniyle enjeksiyon skleroterapisine kıyasla tercih edilen terapötik etkinin bu çeşididir.

Endoskopik tedavi uygulamak, kanamanın hızlı bir şekilde durdurulması, hastalığın olası nükslerinin önlenmesi ile işaretlenir. Özofagus ve midenin varisli damarlarında kanamanın endoskopik tedavisinin uygulanmasında kullanılan ilaç, 50 mcg'de intravenöz olarak uygulanır, eylemi, hastanın durumunu stabilize etmeyi, aşırı aktif kan kaybını önlemeyi sağlayan viseral vasküler direnci arttırmayı amaçlar. . Bu ilaç, yemek borusundan venöz kanamayı durdurmak için verilebilecek diğer ilaçlara göre tercih edilir çünkü uzun süreli kullanımda bile daha az yan etkiye sahiptir.

Bir endoskopun kullanımı, genellikle nedeni belirsiz olan kanama için reçete edilen yemek borusunun özel bir endoskopik muayenesinin kullanılmasını içerir. Bu teknik, bu teşhis yönteminin yüksek etkinliği ve bir endoskop kullanılarak gerçekleştirilen tedavinin iyi pozitif dinamikleri (ligasyon yapılır) nedeniyle çok popülerdir. Yemek borusu ve mide damarlarının endoskopik muayenesi, patolojik sürecin gelişiminin herhangi bir aşamasında kendini iyi gösterdi; Ayrıca, bu yöntem, damarlardaki kan dolaşımı ile ilgili olarak sindirim sistemi hastalıklarının ilk belirtilerini bile tespit etmeyi ve yemek borusunun varisli damarlarını tanımlamayı mümkün kılar.

Balon tamponad kullanımı

Endoskopik maruz kalma yöntemi ayrıca yemek borusunun damarlarından kanamayı durdurmak için balon tamponadı gibi böyle bir varyantın kullanımını da içerir. Özel tıkama maddelerinin damarına verilen hasar bölgesi üzerindeki etkisinden oluşur. Bununla birlikte, şiddetli kanama ile balon tamponad çok etkili olmayabilir, damar duvarlarının dokularındaki rejeneratif süreçleri uyarmak için ek ilaçlar kullanılmalıdır.

Yemek borusunun varisli damarlarının bölünmesi için bugün önerilen sınıflandırma ve terapötik etkilerin en etkili şemasını belirlemenizi sağlar. Mevcut patolojik sürecin aşamasının özelliklerini dikkate alarak, vücudun kullanılan ilaçları algılaması ve devam eden tedavinin kontrolü, ilgili hekime zamanında ayarlamalar yapma ve kanamayı durdurma ve stabilize etmede en iyi sonuçları elde etme fırsatı sağlar. hastanın durumu.

Cerrahi müdahale

Önemli kan kaybı nedeniyle hastanın hayatını tehdit eden ağır kanama ameliyat gerektirebilir.

Plazma, kan ve kan ikame sıvılarının intravenöz uygulanmasının belirgin bir pozitif sonuç getirmediği büyük kan kayıpları için cerrahi müdahale önerilebilir. Önemli kan kaybı için birkaç ameliyat türü vardır. Her biri doktor tarafından belirlenen endikasyonlarına göre reçete edilir.

Bugün, aşağıdaki cerrahi müdahale türleri en etkili olarak kabul edilmektedir:

• tıbbi kauçuktan yapılmış özel bir bandajın uygulanması. Hasarlı damarların bu şekilde bağlanması, kan dolaşımını hızlı bir şekilde durdurmanıza, hastanın durumunda önemli bir bozulmaya neden olabilecek kan kaybını durdurmanıza izin verir;
• baypas ameliyatı gibi bir ameliyat damarlardaki kan basıncının düşmesine ve bunun sonucunda kanamanın durmasına neden olur. Şant sırasında karaciğer dokusu etkilenir, bu organın ortasına özel bir stent yerleştirilir, bu da karaciğer dokuları ile yemek borusu dokuları arasında bir tür köprü oluşturarak kan basıncını düşürür. Böyle bir "köprüye" sahip olan hepatik ve portal damarlar, kanamanın durmasına yol açan düşük basınç alır;
• Splenorenal şant, yemek borusu ve mide dokularında varis tespit edildiğinde olası kanamaları önlemeye yardımcı olan bir baypas ameliyatı türüdür.

Cerrahi müdahale için listelenen seçenekler, varisli damarlardan zarar gören yemek borusu damarlarında artan kan basıncını ortadan kaldırmanıza izin verir. Hepsi röntgen kontrolünde gerçekleştirilir ve kanamayı durdurmak için yapılan manipülasyonlardan en büyük olumlu etkiyi sağlar.

Varisli damarların tıbbi tedavisi

Özofagus varislerinin ilk aşamasını tedavi etmek için vücut üzerinde çeşitli tıbbi etkiler de vardır. İlaç türünün seçimi, mevcut patolojik sürecin aşamasını belirleyerek hastanın vücudunu inceledikten sonra doktor tarafından belirlenir. Bu tür bir tedaviyi yürütürken, hastanın vücudunun kullanılan ilaca duyarlılığı gibi göstergeler, alerjik reaksiyon geliştirme olasılığı dikkate alınmalıdır.

Bu hastalığın tedavisinde en sık kullanılanlar, damarlar üzerinde belirgin bir etkiye sahip olan aşağıdaki ilaçlardır:

Listelenen ilaçların, reçete edilirken dikkate alınması gereken bir takım olası yan etkileri vardır.

Halk ilaçları ile tedavi

İlaçların ve geleneksel tıp yöntemlerinin güvenilirliği yüzyıllardır test edilmiştir, ancak etkinliği yemek borusunun varisli damarlarının tezahürleriyle bağımsız olarak başa çıkmak için yeterince yüksek değildir. Geleneksel tıp, damar dokularındaki iyileşme süreçlerinin hızını artırmak için bir bakım ilacı olarak kullanılabilir. Örneğin, kanama olasılığının yüksek olduğu durumlarda, hemostatik etkiye sahip bitkilerin kaynatma ve infüzyonlarının alınması önerilir. Isırgan otu, kekik, yayla kuşu koleksiyonları olabilir.

Halk ilaçları ile tedavi, remisyon aşamasında, hastalığın idame tedavisi için özellikle önemli olan evde de mümkündür. Yemek borusunun varisli damarları, hastanın sağlığı ve yaşamı için ciddi tehlike oluşturan ciddi bir lezyon olduğundan, seçilen geleneksel tıbbın etki derecesini dikkate almak gerekir. Evde tedavi, bir doktorun sürekli gözetimi altında gerçekleştirilir.

diyete ihtiyacın var mı

Sindirim organlarındaki varisli damarları teşhis ederken, bir diyet seçme konusu en önemli konulardan biri olarak düşünülmelidir, çünkü hastanın vücuduna giren yiyecekler hem sağlığı hem de devam eden terapötik etkinin göstergeleri büyük ölçüde bağlıdır. . Yemek borusunun varisleri için önerilen diyet, belirli gıdaların hariç tutulmasını ve bir bütün olarak vücudu ve özellikle yemek borusunu iyileştiren belirli ürünlerin günlük menüye dahil edilmesini içeren birkaç uygulanabilir kuralın gözetilmesini içerir.

Yemek borusunun varisli damarları için diyet, aşağıdaki yiyecekleri ve maddeleri hastanın diyetinden çıkarmalıdır:

• baharatlar;
• çok miktarda sofra tuzu;
• özellikle hayvansal kaynaklı aşırı miktarda yağ;
• yemek borusu dokularını tahriş edecek ve kanamaya neden olabilecek kızarmış, konserve, tütsülenmiş yiyecekler.

Özofagus dokularının varisli damarlarının yanı sıra karaciğer sirozu için beslenme, daha fazla haşlanmış, haşlanmış gıda içermelidir, fermente süt ürünleri, sindirim sistemi üzerinde aşırı bir yük oluşturmadan, bağırsaklardaki gerekli mikroflorayı mükemmel bir şekilde destekleyecektir. tüm. Küçük porsiyonlarda fraksiyonel beslenme, kalori sayısının kontrol edilerek sindirim sistemi üzerindeki aşırı etkilerinin önüne geçilmesi, mevcut patolojinin ağırlaşmasını önleyecek ve yemek borusunun sağlığını koruyacaktır.

Hastalık önleme yöntemleri

Varisli damarlar için önleyici bir önlem olarak, sigara içmek, alkollü içecekler içmek, abur cubur fast food gibi kötü alışkanlıkları dışlamak zorunludur.

Bir gastroenterolog tarafından yapılan düzenli muayeneler, patoloji gelişiminin ilk aşamasında bile damar hastalığını tanımlamaya ve tedavisine başlamaya yardımcı olacaktır.

Sağlıklı yaşam tarzı

Sağlıklı bir sindirim sistemini sürdürmek isteyenler için sağlıklı bir yaşam tarzı sürdürmek zorunlu olmalıdır.

Damar hastalıklarının önlenmesi, yüksek düzeyde bağışıklık sağlamak için vitamin preparatlarının kullanılması ve doktor tarafından muayene edilmesi başarının önemli bileşenleridir.

Fiziksel egzersiz

Damarların tonunu korumak, sindirim sisteminin iyi işleyişini sürdürmek için düzenli olarak gerekli minimum fiziksel egzersizi yapmalısınız.

Yürüme, hafif koşu, egzersiz terapisi egzersizleri, varis gelişiminde iyi önleyici tedbirler olarak kabul edilebilir.